人体器官市场的哲学思辨（上）-WeThinker的财新博客-财新网

阿捷 | 微思客传媒撰稿人，哲学普及推广者、时评人，经营博客《正心诚意》。写文目标之一：大婶或小童也能看明白我在写什么，然后这个世上不会再有亲戚问“哲学到底是读什么”。

器官移植的雏型与简史

对于器官捐赠，大家也许耳熟能详，在街上听过义工呼吁签署捐赠卡。其实器官移植的理念古已有之。

希腊神话记载着一隻怪物 Chimera ，拥有羊身狮头蛇尾。后来生物移植学中的医学术语 "Chimera" ，意指嵌合体，便是源自于此。中国《山海经》中也有隻怪物，叫共工，「人面蛇身赤髮，乘二龙」，亦是动物身体移植的雏型。在中国古书《列子》中，甚至记载了神医扁鹊把两人心脏互换，以此互补两人个性缺陷的幻想故事。

20 世纪初，器官移植终于有机会由幻想变成现实。法国医生卡雷尔 (Alexis Carrel) 研发了血管缝合技术，令临床器官移植成为可能。 60 多年前，肾衰竭患者只能依靠简陋的洗肾技术续命，等待死神来临。医学界一直希望肾移植手术成功。 1950 年，医生休姆 (David Hume) 在美国进行首次人体肾移植的手术，可惜病人最终出现排斥反应，维持了短暂生命。直到 1954 年，波士顿一所医院找来同卵双生子进行肾移植手术，终于成了人类首次成功个案。

器官供不应求

过去 20 多年，有赖于新免疫抑制药物的研製、外科手术的改进，器官移植技术空前成功，开辟了移植医学的新时代。但器官供应不足，却成为这技术的瓶颈。大家仍记得1年前，年仅 19 岁的香港少女劳美兰急需尸肺移植的新闻吗？当时各大传媒协助呼吁捐肺，惟她最终仍是等不到换肺便香消玉殒。

事实上，全球都面临相同困境。据世卫组织报道，直至 2011 年，全球人体器官供需比为 1:30 。美国每年等候器官移植的人数超过 10 万以上，自愿捐赠者却只有一半，病人等候时间平均超过 3 年半，每年因等不及器官而死去的患者多达 6000 名以上；英国也面对相同困境；在中国，每年有150万以上患者急需器官移植，但仅有 1% 的病人能实现移植手术，情况非常严峻。

为了解决器官短缺的问题，中国更曾催生出可怕的制度：从死囚身上摘取器官。这些死囚事前并不知情；这些器官作何用途，公众也不知情；即使用作医疗用途，受惠者也不会知道出处。这种骇人的做法令人毛骨悚然，却是中国大多数器官移植的来源。直至2015年，中国才承诺全面停止这种做法，只允许自愿器官捐献为器官移植的唯一来源。不过，新措施却为中国带来更严峻的供求难题。

认定同意制能解决供求问题吗？

不少国家为了解决供不应求问题，开始将自愿捐赠的机制由「明确同意制 (Opt-in) 」转换成「认定同意制 (Opt-out) 」，即政府假设所有人都同意身故后捐出器官，不同意者需要提出「不捐赠」意愿），务求突破困境之馀，又能尊重自主。

不过，认定同意制并非灵丹妙药。虽然实施认定同意制的国家捐赠器官的比率多数比实施明确同意制的国家为高，但也有反例。这主要有两个原因。一是尸体器官供应量虽然上升，但活体器官供应量却下降。二是，有些採取认定同意制的国家，为了尊重死者的家属意愿，以及避免医生与家属发生冲突，假如家属不同意，医生大多不会强行从尸体摘取器官。

更关键的是，认定同意制就算能够提升捐赠数量，原本的供需差距实在过于悬殊，仍然有大量病人得不到救助。

全球人体买卖黑市：器官移植旅游

认定同意制也无法解决供应短缺，病人又急需器官救命，巨大需求最终催生了全球猖獗的黑市买卖──人体各个身体部位都标上了价钱牌，并进行「跨国旅游」。

以需求最大的肾脏移植为例。美国购买一颗肾的价格为 26 万美元、中国则要 2 万美元。而「负责」出售肾脏的国家，价格却便宜得可怜，例如土耳其为 5000 美元、印度则是 3000 美元、巴格达只要 1400 美元便能有交易了。假如你是砍价高手，也许只需要 700 美元就能获得一名伊拉克年轻人的健康肾脏。

大部分国家都有法律列明禁止器官买卖。但是，器官稀缺却刺激了不法商人铤而走险，担任中介提供器官买卖与旅游的服务，趁机谋取暴利。在中国，买下一颗肾的价格大概为 15 万至 20 万元，但供体一般只能获得不足 5 万元人民币的报酬。在美国，外包印度或菲律宾的肾交易，中介吞噬的金额更是超过20万美元。

有趣的是，这些中介并不认为自己的工作有问题，甚至认为自己在做一项救人的工作。有些在中国器官买卖的中介人表示，他们会为供体提供身体与配型检查，并全付费用让客人免费吃喝玩乐。假如客人中途反悔，也能随时离去。他们宣称，这份工作并不像外界想像般恶劣。

不过，上述美好的承诺能否兑现，无人知晓。事实上，地下化市场的交易环境往往极度恶劣，有报道指出不少卖肾者只能住在环境恶劣的蜗居，也没有任何医疗检查，像中国卖血地下市场，因不当处理导致爱滋病传播极为严重。在巴格达，一名年轻人为了还债被强迫卖肾，仅仅获得 70 美元。

器官自由市场合法化

黑市引致大规模的健康危机、人身安全，以及强迫出售等问题。但打击却难有成效，全球又有大量病人急需器官移植，于是器官买卖合法化的呼声开始出现。

凡是供应不足，都可通过市场化解决供求上的不平衡；这非常符合现代经济学与市场派的理念：即使是人体器官被人们视为神圣的东西，也应该通过市场化解决。

支持器官市场化的理由（1）：福祉

支持器官市场化通常有两个理由。

第一是福祉。允许器官市场合法化，就能增加经济诱因，令人愿意出售器官，解决供应不足的问题。在美国，血液与精子市场已合法化，这些市场亦为社会提供充足的血液和精子供应，表明了商业化的成功。

在交易之中，卖方得到金钱用来提高生活，买方用金钱换回健康，双方各取所需，相互得益，整体福祉有增无减。如果禁止器官市场合法化，只会令市场地下化，届时中介只会从中作梗，谋取暴利，买卖双方只会蒙受更大损失。

反方通常有两个回应策略。第一，穷人付出的代价太大，用器官换取金钱，很可能会伤害到自己身体。另外，有很多证据显示，市场上的血液和精子比捐献的品质差很多，出售者为了钱常常隐瞒自己的病史、遗传史或性行为，结果将疾病传给了买方。在器官市场中也可能会出现相同情况。整体福祉并不一定上升。

第二，福祉并不是政策唯一的考虑因素。如果只为了增加供应，最方便快捷的方法便是强制利用精神病人、智力低者，甚至犯人的器官（想回中国死囚的例子）增加供应。但这显然不会为人接受。

支持器官市场化的理由（2）：自由至上主义

不过，另一个支持市场化的理由却不容易回应了：从智力低者身上摘取器官之所以骇人听闻，因为涉及强迫。但自由市场不同，双方你情我愿交易，没有强迫成份。禁止器官市场反而干扰双方的自由选择，强迫他们不交易。

有一种主张称为「自由至上主义」，认为每个人都拥有自己，只要不伤害到他人，喜欢选择干嘛就干嘛。如果一个人拥有自己的身体，自然就有权出售自己的器官。所以禁止器官市场，等同侵犯他人的自由。

不过，哲学家 Michael Sandel (2010) 却清楚指明，即使是最坚实的器官市场支持者，也不能不援引「拯救生命」这额外的道德理由。因为，如果自由至上主义是对的，那麽一个穷人把自己的肾脏卖给有怪癖的富人拿来放在客厅做妆点摆设，这种交易也是可被容许的。毕竟，根据自我拥有权，穷人有权把自己的器官用来干任何事，包括把它用作富人的家居摆设。但这显然令人难以接受。

自由至上主义经常高举「自我拥有权 (self-ownership) 」：如果我拥有自己的生命，自然拥有自己身体的使用自由，喜欢拿它们干嘛就干嘛。在当今社会，这种对自由的观念不但吸引了经济学家支持，甚至说服了信奉自由的大众。然而，自由至上主义经常遭受反对。自我拥有权并非绝对，社会就经常限制个人身体的自由，例如法律禁止残害自己身体、保障职业健康和安全。

哲学家 Stephen Wilkinson (2015) 便提到重点：援引自我拥有权不是好方法，因为如果有其他理由足够反对器官销售，这就说明了自我拥有权本身是错误的（或者说，人没有绝对的自我拥有权）。所以，自我拥有权在器官销售的争论裡，不是担任理据的角色，反而是等待被判决正确与否的主张。

拯救生命还是危害生命？

虽然自我拥有权不是好理由，但尊重自由的确是器官市场化的奠基石。支持市场化的人会说：器官市场允许双方自由交易，也能拯救更多生命。尊重个人自由之余，目标高尚，结果也实在太好了，没有理由反对。不过，现今器官买卖黑市环境恶劣，卖方随时陷入险境；从活体身上摘取某些器官，也会带来很大伤害。整体来说，器官市场是在拯救生命，还是危害更多生命，并不明确。

市场派通常有两种回应策略。一是只允许某种器官的市场合法化。譬如，美国允许血液和精子市场，因为它是可以再生，卖方也没有多少风险。我们自然应该禁止活体心脏、肺脏买卖，至于眼角膜、骨髓、肾、皮肤等买卖，则需要看多少风险。一般来说，器官市场支持者只支持肾脏买卖，因为人体只剩下一颗肾，仍然能好好生存（所以，以下只针对肾脏买卖作分析）。

二是，指出禁止器官买卖只会带来更大风险与危害，因为这会导致难以规管的黑市出现。最好的方法应该是接受并规范市场才对。如果有一个受政府规管、医疗技术获得保证的市场，那么这种市场与无偿捐献之间的唯一区别，就只是卖方获得报酬而已，绝不会影响到供体的安危。因此，如果说这种受规管的器官市场仍然有风险而应该禁止，那么无偿捐献也应该同样遭受禁止。

不过， Stephen Wilkinson (2015) 提出了一个有趣的反驳：问题不是出在高风险本身，而是给钱令人陷入高风险。我们不应该花钱让一个人处于险境之中。

但有不少证据显示，买卖肾脏与高危工作的风险没有多大差别。煤矿开採、深海潜水、消防、兵役，这些工作比出售肾脏更危险，却被视为英雄。而器官出售比这些工作带来的后果可能更好（救人一命）。所以，允许高危劳动，却禁止器官买卖，并不一致。 (Harris 1992; Brecher 1990, 1994)

反对器官市场化的理由 (1) ：不平等，不自由

器官市场化既能捍卫自由又能拯救生命，这两个理由看起来很有力。不过，有一种论点认为，器官市场不但不自由，甚至带有强迫性，而且极不公平。

他们认为，容许器官自由市场开放，结果只会两极分化。卖方必定是穷人，买方必定是富人，正如卖血市场就是这种景况。最终，富人获得优良的器官进行移植，但穷人为了生活只能出售自己或家属的器官，自己却无法得到器官移植（毕竟价高者得）。在器官市场上，穷人的器官彷彿只是用作延长富人寿命的工具。

事实上，现时器官买卖黑市，出售国大多是贫穷国家。在巴基斯坦，肾脏买卖日渐产业化，许多穷人靠卖肾偿还债务，改善生活。在菲律宾，许多贫民为了生计，自愿挨刀割肾，赚取 2000 美元。现今跨国的地下市场，巴基斯坦、菲律宾、埃及、印度、土耳其都成了器官主要贩卖国。

这不禁令人思疑，穷人在绝望的条件下出售器官，怎可能做到真正的自愿同意？哲学家 Simon Rippon (2014) 便指出：「对于贫困的人，他们需要一笔钱满足生活的基本需求，或者还债。如果允许买卖器官，可预期他们会承受着相当压力，要他们出售器官来支付这些费用。因此，如果引入合法的器官市场，这压力将伤害这些人。」

因此，器官市场标榜自由，却不是事实。器官市场只会充斥着不公平与强迫。不公平是阶级不平等，不自由是穷人受贫困所迫，只能冒健康风险换取基本生活所需。自由市场看似尊重个人选择，但当市场里只有穷人出售器官，搞不好是反过来说明他们的选择并不出于真正自由，而是选项匮乏得接近被胁迫。

有效同意的争辩：何谓真正自愿？

很多哲学家都同意，在不当压力下人很难作出真正自愿。但器官市场存在着这种压力吗？这裡的争议等于是在问：人在什么条件下才算真正有自由选择？在什麽情况下，人才是真正自愿，而非受到某种强迫？

英国着名的纳菲尔德生物伦理委员会 (2002) 指出，有两种状况下会干扰人的自主决定。一是经济绝望，同意者迫切需要这笔钱，否则难以生存。二是巨大的回报，即提供的金额庞大得令人几乎不可能拒绝。在这两种情况下，即使一个人接受交易，也很难说是有效同意（valid 同意）。而在器官市场中，很多出售者都面对这两种情况。

不过，哲学家 Radcliffe Richards 认为这两个条件不足以使同意无效。例如，绝望的癌症病人急需治疗，为了保命，决定投入极具风险又痛苦万分的新式疗法，很难说他接受这种治疗的同意是无效的。所以，即使我们承认绝望和巨大的回报将令人很难拒绝行动，却不蕴含这类同意必定无效，否则渴求中奖，决定付钱购买彩票也不算是有效同意了。

威迫的必要条件：本身有责任满足契约的内容

讨论到此，也许大家对威迫与真正自愿的界线愈来愈模煳。我们不妨先考虑一个明显威胁的例子。假如一个僱主在高失业率时期，要求女下属跟自己做爱，并明言若不答应便会解僱她。这情况下，即使女下属思前想后，最终同意与僱主发生性行为。我们也会同意这是一种强迫，女下属并非真正自愿。

哲学家 Wilkinson 与 Moore (1999) 认为，这个例子说明了「威迫」有个必要条件：「契约者本身有义务满足契约内容的要求」。譬如上述例子裡，僱主本身就有义务只向女下属提出合理的工作要求。又譬如，如果我毒害你，再用唯一的药换你整副身家，这就是胁迫，因为我本身要对毒害你负责。反之，如果我没有责任承担你中毒的情况，用唯一的药换你全部财产，就不算是强迫。

哲学家 Robert Nozick (1969) 也提出过相同的原则：想像一个情况，阿捷与天乐遇到海难。阿捷一早在救生艇上，而天乐在海中正想爬上船。这时，阿捷要求天乐支付10万美元才让他上船。在这情况下，阿捷的要求是强迫，因为阿捷本身有一个独立责任在没有任何回报下拯救天乐。

套回器官买卖裡，如果买家本身有积极义务 (positive duty) 减轻卖家的贫穷，却要求对方付出器官才能脱贫，便是一种威迫。事实上，不少哲学家都同意富国本身有义务消除贫穷国家的贫困（这涉及全球分配正义的问题，由于牵涉太複杂，不赘解释与论证）。因此，当富国人民向穷国人民提供用金钱交换器官的条件，这种交易并非真正出于自愿，而是威迫，一种要求穷人付出器官的代价才能换取本应该拥有的基本生活需求的威迫。

不过，这论证的致命缺陷是，它不但反对器官买卖，更会反对所有富国和穷国之间的贸易。因为，如果富裕国家有义务协助贫穷国家脱贫，那麽根据上述原则，两者之间任何交易都算是强迫了。因此，这原则似乎过强了 (proves too much) ，它会反对所有富穷国的贸易活动，而不只是反对器官买卖。

也许有人会回应，其他贸易有利于贫穷国家，譬如科技产业、製造业等国际贸易，能释放出劳力与生产力，有助于解放这些穷国的经济。但器官买卖无法提升生产力，无助于贫穷国家的经济发展。但经济学家可能会反驳，当贫民从器官买卖中获得金钱，便能提高他们的机会成本，最终也能提升人民的经济素质。不过，世界卫生组织顾问德尔莫尼科却指出，有研究显示买卖器官后的经济效益非常有限，甚至是负面的。

讨论至此，让我们先放下怎样区分哪种贫富国贸易可被容许，哪种贸易应被禁止（这方面，我将会在本文最后几个章节论证）。现在，我们需要特别注意，这种以「强迫贫困」为反对理由，并非反对器官买卖本身，它只会在「贫富差距极大」而且「富者本身需要为贫者的贫穷负责」的情况下反对器官市场化。这即是说，如果在一个经济平等的社会裡，我们便没有理由反对器官买卖了，因为这时有人想出售器官，也是在没有经济压力下作出自由选择。

因此，如果我们可以通过限制器官市场的买卖情况，消除「强迫贫困」的问题，到时就不能用同样理由反对这类器官市场。

编辑：圆圆

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