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      编者按:最近魏则西事件、陈仲伟医生事件在公共舆论间引发极大争议,而对于民间资本(比如莆田系)、政府力量(公立医院下的种种行政力量)在医疗行业到底应该扮演何种角色的讨论,也引起学者间的讨论。事实上,不仅在医疗领域,中国整体的社会保障与民生领域中,政府是否过度插手,民间力量到底应该扮演怎样的角色,一直以来都是争议不断。本文以哈佛大学傅高义教授《日本第一》为基础,希望借助对日本社保的经验,对中国民生问题的解决提供另一种思路。

         日本社保何以第一?
         杨松林
        谈及社会保障,我们可能想到的主要是救灾济贫等措施,但事实上,其涉及到了包括就业、养老、医疗、人口、慈善、公共设施等一系列和我们每一位社会公民都紧密相连的方方面面,是关注度最高和反应最敏感的民生领域,其背后涉及的“政府-市场”主体性讨论,甚至会牵涉到部分意识形态,因而政府在社保领域的政策推行方式,最能反映出政府的执政思路和理念。
        参照中国历史,但凡涉及社会保障,基本都遵循一整套政府主导的逻辑发展,人大郑功成教授曾撰文分析,“中国社会保障自古以来贯穿着高度的国家(政府)责任,具有家国存于一体的特征。”不可否认,这一特征对于维持中国超稳定的社会结构作出了极大贡献。
        但这种所谓的“超稳定结构”,到了近现代的中国,却越来越呈现出一种低水平,缺乏足够公平的形态。尤其在今日,现有的社保体制,是基于高度的国家主导及适应计划经济形态而形成的。而对于其能否维持越来越庞大和脆弱的中国社会,以及适应未来老龄化不可逆转的趋势,也愈发引起质疑和讨论。
        概括来说,对于社保体制的形态,或者说对于社保改革的走向,无论学术界还是民间,一直都呈现出“市场化”和“公益化”两种思路;当然,这两种思路背后,蕴含着所谓“大政府小社会”和“小政府大社会”的两种类似于哈耶克与凯恩斯的经济学理念争锋,也就是所谓的“关于政府对于经济发展的外部性影响”讨论。
  (魏则西事件似乎在暗示民间资本进入医疗行业的危险性)
        当然,从政策的语境上,我们还是可以明晰中央政府对于强化社保领域中的“政府主体”;但是,这种“主体性”到底是一种指导意义上的“理论主体”,还是强调更广泛参与的“实际主体”?至少从目前来看,政府更愿意成为后者,不仅在于其背后的巨大利益,更因为政府对于自身在福利经济外部性中,相比于市场的正效应要更为确信。(而“魏则西事件”后,显然医疗行业“公益化”这种类似的观点会更受舆论欢迎,而对“莆田系”的舆论指责,显然已经呈压倒趋势)
        但批评也在体制内外同时产生。其中,对于政府过度参与的公平性指责最多,不少体制外学者认为,政府在社保领域的过度参与,将极大阻碍社会和市场发挥自身作用;而一些体制内人员也开始反思,政府同样存在自身局限,过度干涉,不仅无法做到面面俱到,还可能降低政府行政效率,引发不必要的社会问题。
        中国政府是否过度干预了社会保障的运行和改革?当双方在“主体性”问题的理论讨论中各执一词时,40多年前,日本在相似情况下,面对相似问题上的反思和实践,或许对我们会有所启发。
        和中国一样,日本经过了五六十年代的经济大发展后,对于“老龄化”的担忧,在六十年代末的社会也开始显现出来:一方面,人口,尤其是城市人口规模的急剧增加,对应的却是极为落后的福利设施,无论是类似于排水系统、绿化公园这些公共基础设施,还是住宅数目和住房补贴,都处于停滞不前的状态;另一方面,日本社会空巢老人的数量剧增,他们大多与社会隔绝,孤独凄惨,因而出现了年纪越老自杀率越高的现象。
        于是到了60年代,当“老龄化”社会越来越接近时,日本的学者和体制人员均开始反思,政府对于福利开支的补贴力度是否过于缺乏。学者Jon Woronoff在其书《The Japan Syndrome: Symptoms, Ailments, and Remedies》就曾描写道,“日本曾经为此建立起所谓的‘纯国民福利’(Neutral National Welfare)委员会,强调使用NNW指数,来取代单一的国民生产总值(GNP)。然而,到了70年代,当面临石油危机后,日本政府的关注点迅速从福利转变为生产,NNW指数也就无疾而终”。(参考中国的绿色GDP提法,以及最终的政策走向,我们会发现很多的相似性)
  (日本政府对于老龄人群体的重视程度,可能并非印象中那么显著)
        由于日本政府在经济改革,尤其是在生产领域去产能、调结构的倾向,对于增加福利开支的积极性开始消退。体制内部因此出现很多反对“福利经济”的说法,比如对于瑞典、英国这些“福利国家”,前首相田中角荣在一次谈话时明确表示,这是一种“高负担、低效率”的福利体制,日本不能走政府全方位补贴福利的道路,从而明确了政府控制福利开支的执政思路。这种思路不仅停留在官方话语中。学者傅高义记载,70年代的日本,从舆论到普通民众,大多认同这样一种福利理念:“在最近经济发展滞缓时期,国家财政困难,无法保证用以消除经济不景气的必要财政开支,因而,更多的财政收入应投到经济生产部门,而福利所需开支应该由企业家和家族成员所负担,只有当他们无法做到这一点时,才由国家代替他们承担这一任务。”
        基于这一理念,日本的社会保障,也形成了一种“国家名义指导,企业实际主导”的福利体制,国家退居幕后,而企业、市场和集体,更多承担着肩负解决日本过亿人口生活的任务。
        具体来说,日本的社会保障制度,具备两个方面:
        1、国家的职责:最低保障
        和我们的刻板印象不同,日本政府对于社会保障的关注,远远不及目前的中国政府。相对于中国政府在社保各方面的全面管理,日本政府基于自身福利开支的有限,以及舆论的影响,仅把重点放在医疗和养老金制度上,而对于其他领域基本没有涉猎。
        而即使在医疗和养老金领域,日本政府也更愿意在保障最低生活水平后,由企业和社会承担更为广泛的社会责任。比如在医疗行业,日本医疗保险制度可以允许患者自主选择医生,支付健康保险规定的一定数额费用。其中患者负担比例30%,国家支付剩余费用;但由于对于医生开业制度的宽松和私人医疗服务的低廉,医疗机构、保险公司、医药公司发挥出了应有的功效;而在养老金领域,无论“厚生养老金”还是“国民养老金”,设定的福利范围局限性很大,除了基本保障外,国家“养老金”制度并没有给予老人更多的福利保障。
        除此之外,对于最低生活的保护规定,适合对象只能是“其工资收入低于厚生省规定的根据保护标准计算出来的最低生活费,才能对其不足部分进行补助。”当然,日本人本身对于接受最低生活补助也有抵触心理,认为福利问题,除非是年龄或健康等不可控原因,否则无需由国家承担。
        2、企业的职责:高福利下的凝聚力
        相比之下,日本企业对于社保所承担的责任要更大一些。傅高义分析,日本的职工福利保障制度,很有可能是参考了德国俾斯麦首相设立的“各种企业分别制定福利计划”,而国家尽量避免直接参与的方法。这一“分行业社保制度”,首先强调了行业间差异下,福利保障也应该根据各自实际情况调整,这就为提升就业率和行业吸引力作出了贡献。但其优越性绝不仅仅在这里。
        对于老员工而言,企业所提供的福利保障非常可观。首先,日本总人口的一半,接近50%的购房费用由企业所出;其次,日本企业大多拥有专业的医疗设施来提供对老员工的福利保障;再次,日本公司会对退休员工给予足够的福利保障,最后,很多公司都强调终身雇佣制。这些举措,都极大增加老员工的凝聚力和归属感,减少跳槽和流动率。日本公司的“家文化”,也证明了这一点。
        对于新员工而言,日本的雇佣制度具备极大优越性。尤其是基于经济的下滑,更具活力、潜力且工资更低的年轻人显然更受企业的喜爱,到了1977年,企业要求雇佣年轻人的人数,要比整个寻求工作的人数超出一倍以上。这些都有效降低了失业率。
        日本这一社保体制为何行之有效?笔者认为,有四个原因:
        (1)其遵循了日本社会发展的“重视集体”特征,走出了“符合国情”的集体福利道路。人们在这一体制下普遍存有幸福感,工作、生活都能有效融合在一起,降低了社会不稳定。
        (2)各种参与要素各司其职,政府、市场力量都得到最大发挥,而两者的局限性都被有效规避。
        (3)社保制度足够透明,具备广泛性,保证了社会公平。
        (4)分行业具体问题具体分析,对于整个行业体系的全面和完善有突出贡献。
        中国的社保改革,如上文所言,一直陷入“市场化”、“公益化”两种对立语境中。事实上,二元话语本身就是一种思维的禁锢,只有跳出这种对立语境,寻求在一个更广泛的制度下,使得市场、政府力量都得到有效发挥,才是可行的思考方式。中国政府是否过度干涉社保改革?中国政府是否应该干涉社保改革?我们或许更应该问,中国政府如何正确发挥自身力量,以推动社保改革?日本的“集体化”例子,也许就是这“第三条道路”。
 
        编者的话:“莆田系”利用政策的漏洞,外包部队医院科室,再结合百度搜索竞价排名,大行其道。实际上反映的是民间资本进入医疗领域缺乏相关行业规则和有效监管的问题,也是资本逐利性的自然体现。但我们切不可因噎废食,否定民间资本进入医疗行业的正当性,从而转向政府主导的公益医疗的另一极端。日本的经验正好为我们提供了好的借鉴。
 
(图文编辑:陈锴)
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