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人体器官市场的哲学思辨(下)

哲学普及推广者、时评人,来自香港的阿捷加盟微思客WeThinker传媒撰稿人团队。他将在微思客的平台上,将哲学普及进行到底。今天,我们推出他的《人体器官市场的哲学思辨》(下)。点击文末原文链接,即可阅读(上)篇
 
 
阿捷 | 微思客传媒撰稿人,哲学普及推广者、时评人,经营博客《正心诚意》。写文目标之一:大婶或小童也能看明白我在写什么,然后这个世上不会再有亲戚问“哲学到底是读什么”。
 
第二种形式的交易市场:有偿器官移植制度
 
事实上,愈来愈多支持器官买卖合法化的论者与哲学家,都认为市场不应该自由放任,需要受到监管,譬如卖方必须知情同意,不涉及强迫、做完手术后得到充分护理照顾。
 
生物伦理学家John Harris与Charles A Erin(1994)主张人体器官市场应该至少具备三大条件:
 
1.  该市场仅限于一个特定的地缘政治区域,如某个国家或欧盟,只有公民或该地区的居民才允许出售或接受器官。
 
2.  必须有一个中央公共机构,负责制定和管制所有买卖过程,并按照医学标准分配器官。
 
3. 价格处于一个合理的水平,吸引人进入市场
 
条件(1)和(2)是确保排除跨国器官走私与富国剥削贫穷国家,同时通过中央控制销售和分配,确保器官给予最需要的人,而非有能力支付的人。中央机构也能确保供体和受体获得医疗保障(例如手术前的健康检查、事后适当的医疗照顾)。条件(3)则是确保诱因足够增加供应量。
 
伊朗国家便是实行类似的交易市场,称之为「有偿器官移植制度」。这制度令伊朗成为世界唯一没有器官供应短缺的国家。
 
伊朗的「透析与移植患者联合会」(DATPA)是当地负责进行肾交易的公共机构。当患者无法从亲属中获得肾脏,DATPA便会寻找合适供体。手术过后,患者需要付费,政府也会为捐献者提供1200美元的补偿与为期一年的健康保险。假如患者比较贫穷,特定的慈善组织更会给予捐献者2300-4500美元的补偿。
 
除此之外,政府也会提供手术后康复与护理的所有费用,医疗团队亦均属于大学的附属医院,这不但令穷人能有更多机会进行器官移植,也令患者得到适当医护。据调查显示,在器官接受者中有一半是穷人,可见有偿器官捐献制度并无明显不公平的问题。
 
反对有偿器官移植制度的理由(1):削弱利他主义
 
也许有偿捐赠制度能够解决不公平与强迫问题,但有些生命伦理学家却坚持反对任何用金钱诱惑他人捐赠器官的方式。其中一个理由是因为它会破坏无偿捐赠。研究器官捐赠的专家Abouna GM(1991)便指出:「相当多的证据表明,营销人体器官,最终会摧毁市民目前愿意捐赠器官的利他动机。」
 
哲学家Michael Sandel(2012)对这种现象提出了解释:财政奖励会排挤利他主义。因为当我们给予人们财政奖励,便会令人们不再认为器官捐赠是一种道义上值得称许的事,而变成一种可用金钱换取与赚钱的商品。金钱诱因最终会盖过原本的良善动机,侵蚀和排挤了利他主义,没有人再愿意无偿捐赠。
 
但难道所有财政奖励都会排挤利他主义?肾销售真的会破坏无偿捐赠的做法?也许我们需要瞭解哪种制度结构下,有偿捐赠会削弱无偿捐赠。
 
以2014件的美国为例,肾脏移植的三分之一来自活体捐献。然而,仍然有102,000名病人仍在等候名单上,并且大多数活体捐献者都是来自亲朋戚友,或者是配对安排(A的亲属捐赠给B,B的亲属捐赠给A),只有不到200人是匿名活体捐献。
 
这个例子说明了一件事,多数活体捐赠者本身不会选择无偿捐赠,只因为帮助亲朋戚友才这样做。这即是说,如果一个地方的无偿捐赠供应本身很少,有偿捐赠制度根本无法实质地削弱无偿捐赠,因为从头到尾,没有多少人愿意参加无偿捐赠。
 
反过来说,如果一个地方的无偿捐赠数量本身充足,多数人本身愿意参与无偿捐赠,有偿捐赠制度便可能削弱无偿捐赠。譬如,在美国,设立了血液市场后,无偿捐血的数目的确下降。这说明了,如果一个社会的无偿捐赠供求良好,就不需要市场化,用作鼓励利他主义。
 
不过,援引利他主义为反对理由,会有个局限:它不能反对所有有偿捐赠制度。它只会反对那些(假设实施后)无法提升器官供应量,甚至导致整体捐赠量下降的有偿制度。至于能够提升供应量的有偿捐赠制度,这些反对者就只能保持沉默。
 
反对有偿器官移植制度的理由(2):仍然不公平
 
有些论者则另寻途径,指出有偿制度并不真正公平。没错,伊朗的有偿制度,穷人与富人拥有差不多机会接受器官移植,这看似消除了不公平的问题,却忽略了出售器官的仍然是穷人,而且永远只会是穷人。
 
虽然没有确实的调查显示,出售者若然变得富足,就不会选择出售肾脏;但不难合理地推断,富人是不会因为有偿制度而出售肾脏。这说明了,即使再多补偿的肾脏买卖,也只有穷人会选择出售器官。生命伦理学家John Harris(1994)便认为,当一个选择只为穷人而设,这种分配分佈足以说明器官买卖是不公平的。然而,支持者会反驳,这种观点却会一拼禁止所有像深海潜水、矿工、兵役等等的高危劳动。
 
我们可以看到,「不公平」这因素一直在器官市场争论中纠缠不清:怎样的不公平才足以禁止器官买卖?如果反对者要证明器官买卖总是不公平的,就必须连带证明这种不公平为何只禁止器官买卖,却不禁止其他贫富者之间的交易。
 
要突破这个瓶颈,关键是说明「器官买卖」与其他物件或劳动的交易到底有何道德差别。
 
反对有偿器官移植制度的理由(3):难以说清的「物化」
 
事实上,有不同生物伦理学家尝试指出两者的差别。他们的核心主张是,人与一般物不同,人的地位本身有其尊严,不容侵犯。器官买卖是把人客体化与商品化,侵犯了人的尊严。
 
中国于2007年通过了《人体器官移植条例》,严禁器官买卖,规定「人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则」。中国人民大学法学院院长韩大元便提到法律背后的依据是人的尊严:「从法理方面来讲,人是法治价值中的主体,不能作为客体而自由买卖,否则就违背了基本的伦理价值,器官移植不能以盈利为目的,不能将其商业化、产业化。」
 
这种对人格尊严的捍卫,起源可以追溯到18世纪大哲学家康德。康德身处的年代没有肾脏买卖,却有牙齿买卖。康德认为这种牙齿买卖侵犯到人格尊严,把自己物化成商品、客体(物),当作是获利工具,正如他的名言所说:「我们不应该把人当作成工具,而是目的。」
 
康德的说法也许振奋人心,但若然问深一层,物化的道德对错却不容易说清楚。为何贩卖劳动就不是把自己当作客体,侵犯了人格尊严,而只有贩卖器官才是?质疑康德的人便经常提到这观点:我们日常都会贩卖自己的身体,我们会使用自己的身体进行劳动,这也是把自己的身体当成工具,难道劳动也是错误,应该禁止?
 
物化:用错误的方式衡量事物的价值
 
这质疑其实是追问反对者:怎样的行为才算是不当、有道德缺陷的物化?哲学家Michael Sandel(2012)给出的定义也许能解决这疑难:物化的道德问题源于不适切地衡量事物,导致腐化与堕落。「生命中有些美好的事物,一旦被转化成商品,便会沦为腐化与堕落。」奴隶制之所以骇人听闻,主要因为它将人类视为可以在拍卖会进行交易的商品,把人的身体与自由视为可供获利的工具,不适切地衡量人的价值。
 
若是我们以低于其应属的标准看待一样东西,就是一种腐化与堕落(Michael Sandel, 2012)。贩童市场的错误除了侵犯儿童的自由外,另一个更击中人心的批评是,我们从一开始就不应该把儿童视为消费商品,而应该视为值得疼爱与关心的生命。贩童市场贬低了生命的尊严与价值,用错误的方式衡量他们。
 
然而,有偿捐赠是以错误的方式衡量人的价值吗?如果器官捐赠的目的与价值是拯救生命,那麽有偿捐赠同样是拯救生命。当金钱介入于捐赠之中,似乎不会破坏当中的目的与价值。
 
哲学家Stephen Wilkinson(2015)亦提出了相似的质疑:在有偿制度裡,保证穷人也获得同样公平的治疗、整个手术又确保伤害减到最少,如果出售者知情同意并乐于捐赠器官,认为这种做法帮到人又能为自己赚钱,那麽我们还有什麽理由认为这是把出售者当成是工具,而没有尊重他们?如果这情况下也算是物化的话,那麽无偿捐赠为何也不是一种物化?
 
保障完整健全的人
 
也许有人会说,有偿捐赠扭曲的不是拯救生命这目的,而是看待器官的方式。器官是人的珍贵之物。无偿捐赠之所以值得称许,因为捐赠者为了拯救他人,不惜牺牲自己,无私地奉献这珍贵之物。但有偿捐赠却把器官当成是可用钱交易的商品,贬低了器官的价值。
 
然而,器官为何不可以是商品,它与劳动的差别是什麽?大多数人认为,贩卖劳动没有罪过,把身体化成劳力出售,赚取金钱,这是任何人的权利。不过贩卖器官却不一样。贩卖劳动是贩卖身体的功能与使用,但贩卖器官却是贩卖身体本身(譬如性工作最多也只是出卖性器官的功能,而不是贩卖性器官本身);把身体的功能与使用(劳动)视为赚钱工具也许没有问题,但把器官(身体)本身当成是赚钱工具,就有可能剥夺一个人的基本部分,摧毁了个人的「完整性」。
 
虽然法理学家或伦理学家并不时常提到这个概念,但两者的确会对个体(人)有所谓「完整」的理解。当中的核心理念是我们不应该剥夺人的基本权利、自由意志、判断能力,因为这些都是构成「人」的基本部分,基本得任何人都没有权利贩卖与转让这些东西,即使基于自愿也罢。当我们剥夺这些基本部分,就会令一个人不再是完整的人。(注:有些反对卖淫的人认为性工作会影响人格自主的完整发展,这是一个有趣的论点。当中援引的理由也是人格完整性。)
 
但一般而言,个体「完整性」这概念只适用于人格上。它有没有可能应用在人的身体上?我们不妨先想,一个人失去一定数量的血液与精子,不会因此变成不完整,因为它们可以再生;但如果一个人失去手脚、眼角膜、声线、听力,就不再健全,在医学上会被判断为「残疾」。
 
我们都会认为残疾是一件非常不好的事情。这种说法揭示了「完整性」这个概念套在医学与生物学上,取而代之的便是「健全」。如果出卖器官的根本错误是会破坏人的完整性,它便能说明为何贩卖眼角膜与手脚是不可接受,因为它们将会令出售者造成不可逆的永久伤害,变成残疾。
 
那麽,失去一颗肾脏是否残疾?医学界普遍认为失去一颗肾脏,身体的功能仍然能够正常运作,所以贩卖肾脏不会导致残疾。因此,也许出售肾脏是可被容许,但贩卖眼角膜与手脚则应该禁止,即使当事人自愿也好。
 
也许有人说,高危劳动也可能会导致残疾。这没错,但高危劳动最多只是「有机会」、「有风险」,并不「必然」导致残疾,但贩卖眼角膜与手脚却必然导致残疾。所以,这裡区分「必然」与「可能」是必须的。假如某个劳动条件恶劣到(短期或长远而言)必然会导致他人受到不可逆的永久性伤害,那麽这种劳动的确需要禁止,譬如在没有任何防幅射保护下在核反应堆裡工作,这种劳动应当禁止。
 
何谓健全,也许并不简单
 
请注意,上述说到「残疾」与「不可逆的永久性伤害」好像是同一回事,但两者却不尽然相同。因为失去一颗肾,这种伤害也是不可逆与永久性,但它却不被视为残疾。因此,也许「不可逆的永久性伤害」是界定「残疾」的一个重要条件,却不是必要或充分条件。
 
不过,如果贩卖器官的道德问题是出于残疾,而不一定是不可逆的永久性伤害,也许会引入另一道德疑虑。有些聋人认为耳聋不是残疾,并以聋哑自豪。聋人杜薛诺便说:「身为聋人,我们觉得自己很完整,我们想要跟我们的孩子分享聋人社群美妙的一面──归属感及彼此的联系。身为聋人,我们真的认为我们过着丰富的生活(Michael Sandel, 2007)。」
 
聋人是不是残疾呢?这种想法愈来愈受到聋人团体挑战。眼盲也会遇到相同的难题。如果眼盲不是残疾,那麽贩卖眼角膜似乎也不成问题了。也许支持肾藏买卖的人会说,贩卖眼角膜不容接受,因为它会导致不可逆的永久性伤害。但别忘了,失去一颗肾也是不可逆的永久性伤害。
 
这些人也许会继续辩说,失去一颗肾不是真正的「伤害」,因为医学界认为失去一颗肾也能正常生活。但这仍然不是好的理由,因为同样理由似乎也能证成失去一隻眼的眼角膜不是伤害,因为一隻眼盲似乎也同样能「正常生活」。如果要区别两者,便要争辩何谓真正伤害。要争辩何谓真正伤害,则无法不回到如何理解「健全」与「残疾」这两个概念上。
 
不难发现,「健全」这概念似乎不是纯医学的,当它涉及「能否正常生活」的判断,便可能需要从伦理价值中探讨何谓人的完整性,人的功能与价值是什麽;当一个人失去了身体哪些部分,就不再健全,不能再正常生活;这些讨论都牵涉深厚的价值与事实讨论,极具深远意义。
 
结论
 
本文不志在为器官市场争辩给予绝对答桉。虽然我还是有既定的立场,主张每个人都有权利与义务保障人的完整性,所以假如拿取身体某个部分会破坏个体完整性,无论是贩卖、自愿捐赠也好,都是道德错误,应当禁止;但我希望这篇文章的作用,是给予大家各种思考元素,让看官自己作恰当成熟的独立判断。
 
 
 
参考资料
 
邱仁宗:《生死之间--道德难题与生命伦理》,1988年1月初版
 
Stephen Wilkinson, 2015: The Sale of Human Organs (Stanford Encyclopedia of Philosophy)
 
Sandel, M., 2012:What Money Can’t Buy: the moral limits of the market
 
Sandel, M., 2007:The Case Against Perfection: Ethics in the Age of Genetic Engineering
 
Sandel, M., 2010:Justice: What’s the Right Thing to Do
 
Harris, J., 1992:Wonderwoman and Superman: the ethics of human biotechnology
 
Brecher, B., 1990:The Kidney Trade: or, the customer is always wrong
 
Brecher, B., 1994:Organs for transplant: donation or payment?
 
Rippon, S., 2014:Imposing Options on People in Poverty
 
Nuffield Council on Bioethics, 2002: The Ethics of Research Related to Healthcare in Developing Countries
 
Nozick, R., 1969:Coercion
 
Erin, C. and J. Harris, 1994: A Monopsonistic Market
 
Abouna, G., 1991:The Negative Impact of Paid Organ Donation
 
 
编辑/ 在远方写作
 
校对/ Yento
 
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